	산 업 재 해 조 사 표 - - (다음 각 항목에 기입 또는 해당란의 번호에 ○표하고, 해당□분야□와 □기인물 종류□ 등에 ○표 해주십시오.)
	사업장명		주 소	☞	업 종		근로자수
재해자성명		주민등록번호		년 월 일 요일 시 분	채용일자
담당직종		학 력	1. 국졸 2.중졸 3. 고졸 4.전문대졸 5. 대졸이상	동시재해유발자수
안전관리자 선임여부	1. 유 2. 무	보건관리자 선임여부	1. 유 2. 무
재해구분	1. 작업장내사고 2. 건설현장사고 3. 교통사고 4. 광산사고 5. 직업병(진폐증제외) 6. 진폐증 7. 뇌졸중 등 기타 개인질병
재 해 발 생 개 요
동시작업인원	작업내용 및 과정	상해부위	상 해 종 류	관 리 적 원 인	불안전한 상태(물적요인)
1. 혼자 2. 2, 3명 3. 4명 이상	1. 기계장치, 설비의 작동 2. 기계장비, 설비수리·보수 3. 원자재 및 물질의 취급 4. 정전 및 활선작업 5. 건축·토목공사 6. 건축구조물, 보수·수리 7. 운송장비의 조작·운전 8. 서무·행정·판매업무 9. 서비스업무 10. 업무수행중이 아닌 경우	1. 두부 2. 안면부 3. 눈 4. 목 5. 어깨 6. 발 7. 손 8. 손가락 9. 등 10. 척추 11. 몸통 12. 다리 13. 발 14. 발가락 15. 전신 16. 기타	1. 골절 2. 동상 3. 부종 4. 찔림 5. 타박상(삐임) 6. 절상 7. 중독·질식 8. 찰과상 9. 베임 10. 화상 11. 뇌진탕 12. 익사 13. 피부병 14. 청력 15. 시력장해 16. 기타	(1)기술적 원인 1. 건물 기계장치, 설비불량 2. 구조재료의 부적합 3. 생산방법의 부적당 4. 점검정비보존 불량 5. 기타 (2) 교육적 원인 1. 안전지식의 부족 2. 안전수칙의 오해 3. 경험훈련의 미숙 4. 작업방법의 교육불충분 5. 유해위험작업의 교육불충분 6. 기타 (3)작업관리상 원인 1. 안전관리조직결함 2. 안전수칙미제정 3. 작업준비불충분 4. 인원배치 부적당 5. 작업지시부적당 6. 기타	1. 물자체의 결함 2. 안전방호장치 결함 3. 복장보호구의 결함 4. 물의 배치 및 작업장소불량 5. 작업환경의 결함 6. 생산공정의 결함 7. 경계표시·설비결함 8. 기타
발 생 형 태
1. 추락 2. 전도 3. 충돌 4. 낙하 5. 붕괴·도괴 6. 협착 7. 감전 8. 폭발 9. 파열 10. 화재 11. 무리한동작 12. 이상온도접촉 13. 유해뮬질접촉
불안전한 행동(인적요인)
1. 위험장소 접근 2. 안전장치기능 제거 3. 복장·보호구의 잘못 사용 4. 기계·기구의 잘못 사용 5. 운전중인 기계장치 손질 6. 불안전한 속도조작 7. 위험물 취급부주의 8. 불안전한 상태 방치 9. 불안전한 자세·동작 10. 감독 및 연락불충분 11. 기타
기인물	분 야	기 인 물 종 류
(1) 일반동력기계	1.원동기 2.동력전도장치 3.프레스 및 전단기 4.사출성형기 5.로울러기 6.연삭기 7.선반 8.드릴머신 9.혼합기·분쇄기 10.절곡기 11.기타
(2) 건 설 용 기 계	1.불도우저 2.스크레이퍼도우저 3.파워쇼벨 4. 드래글라인 5.크렘셀 6.버킷굴삭기 7.모우터그레이더 8.항타기 9.항발기 10.어어스드릴 11.천공기 12.어어스오우거 13.로드로울러 14.페이퍼드레인머신 15.기타
(3) 목재가공용기계	1.둥근톱 2.띠톱 3.동력식수동대패 4.모페기기계 5.루타 6.기타
(4) 동 력 크 레 인	1.크레인 2.승강기 3.곤도라 4.리프트 5.타워크레인 6.이동식크레인 7.로우더 8.데릭 9.기타
(5) 동 력 운 반 기	1.포크리프트 2.컨베이어 3.궤도 4.기타
(6) 운 반 차 량	1.이륜차 2.택시 3.버스 4. 트럭 5.트레일러 6.믹서차 7.특장차 8.기타
(7) 압 력 용 기	1.압력용기 2.보일러 3.공기압축기 4.기타
(8) 용 접 장 치	1.가스용접접합장치 2.교류아아크용접기 3.기타
(9) 화 학 설 비
(10) 건 조 설 비
(11) 로 · 요 등
(12) 전 기 설 비	1.송배전선 2.전력설비 3.조명설비 4.기타
(13) 인력기계 및 용구	1.수공구 2.인력운반기 3.인력기계 4.기타
(14) 가설·건축구조물	1.사다리 2.계단·통로 3.비계 4.지보공 5.지붕,대들보 6.작업대 7.건축구조물 8.개구부 9.기타
(15) 유해·위험물	1. 폭발성물질 2.인화성물질 3.가연성가스 4.유해물질 5.방사선 6.기타
(16) 재 료	1.금속재료 2.목재·죽재 3.돌,모래,자갈등 4.기타
(17) 적 재 물
(18) 산 업 로 봇
(19) 환 경	1.지반·암석 2.물 3.이상환경 4.산소결핍 5.고온·저온환경 6.기타
(20) 기 타
(21) 기인물없음,분류불능
해당사항이 없거나 기타 사항인 경우 구체적 명시
재해발생상황
작 성 자	직책 : 성명 (인)	확인근로감독관	(인)	전산입력확인	(인)
	20 년 월 일 지방노동청(사무소)장 귀하