[별지 제76호서식] ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                                                                (앞면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 보험료 및 임금채권보장 부담금 신고서
처리기한 . . .
①산재보험성립번호		②고용보험관리번호																	③보험사무조합번호		④신고구분	년도 □ 확정 □ 개산 □ 증가
신고인 (사업주)	⑤성 명		⑥주민등록번호		⑦보험관계성립일	⑧사업종료(예정)일	⑨상시근로자수
⑩주 소	☞
사 업	⑪명 칭		⑫사업자등록번호		⑬사업의종류	⑭주생산품명(제공되는 서비스명)
⑮소 재 지	☞	법인등록번호
확 정 보험료	산정기간	확정공사금액(기성액)		임금적용기준	□ 실임금 □ 기준임금	중소기업사업주 보험료산정 기준임금
. . .부터 . . .까지	임금총액	보험요율	확정보험료액 (×)	신고한 개산보험료	납부한 개산보험료액	차액	보험료	부족액(-) 원
초과액	충당액 원
반환액 원
	□□□□□□ 1,000
부담금	부족액(-) 원
초과액	충당액 원
반환액 원
확 정 부담금	. . .부터 . . .까지	임금총액	부담금비율	확정부담금액 (×)	신고한 개산부담금	납부한 개산부담금액
확정보험료(부담금)산정기초임금총액
월	총인원	지급한임금총액
	□□□□□□ 1,000
1
2
3
개 산 (증 가) 보험료 및 부담금	산정기간	임금총액	보험요율	개산(증가후개산) 보험료액(×)	증가전개산 보험료액	추가납부액 (-)
4
5
6
. . .부터 . . .까지		□□□□□□ 1,000	(부담금비율 포함)
7
8
9
10
분할납부여부	전액일시납부□ 분할납부□	※ 보험료를 분할납부하실 경우에는 뒷면 신청서를 작성해 주시기 바랍니다.
11
산업재해보상보험법 제65조제1항, 제2항,제67조제1항(임금채권보장법 제14조)의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 (서명 또는 날인)	12
합 계
월평균
접수일자		선 람		담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간		입력필
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
† 구비서류 : 영수증서 사본(자진납부하였을 경우 및 중소기업사업주에 한합니다.)

(297mm×210mm, 인쇄용지 80g/□)

(보험료·부담금신고서(제76호서식) 뒷면)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.													개산보험료(부담금) 분 할 납 부 신 청 서							보험료 및 부담금 과 오 납 액 충 당 신 청 서
신 고 인						처리기관
						근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
													산업재해보상보험법 제65조제4항의 규정에 의하여 아래와 같이 개산보험료 분할납부를 신청합니다.							산업재해보상보험법시행령 제74조제2항(임금채권보장법시행령 제21조)의 규정에 의하여 아래와 같이 과오납보험료(부담금)를 충당신청합니다.
		신고서 작성					→	접 수
		↑						↓
								검 토
													기별납부금액							과오납 보험료(부담금) 충당신청액
								↓
														계	제1기	제2기	제3기	제4기
																				구분	납부할금액		충당신청액	충당후납부액
								결 재
													보험료	원	원	원	원	원
																				보험료	원		원	원
								↓												부담금	원		원	원
													부담금 20 . . .
								납입고지서 작성												원
			고	지
								(체납시)												보험료(부담금) 등 과오납액의 충당후 반환금이 있을 경우 아래의 계좌로 입금하여 주십시오.
																				수령희망은행 및 계좌번호		(예금주 : )
																				충당후 반환금		원
													신 청 인 : (서명 또는 날인)							20 . . .
건설공사	공사명
	총공사 금 액				총공사금액					원										신 청 인 : (서명 또는 날인)
					당년도시공예정액					원
					다음년도이월예정액					원			근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하							근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
	공사기간				. . .부터 . . .까지

기재요령 및 유의사항

1. 확정보험료(또는 부담금)는 전년도에 지급된 임금총액 (, )에 보험요율(부담금의 경우 부담금 비율)을 곱하여 산정된 납부할 보험료(부담금)(, )에서 기 납부한 개산보험료(부담금)(, )를 공제하여, 우측의 부족액 또는 초과액에 기입합니다.

2. 개산보험료는 당해년도에 지급예상되는 임금총액()에 의하여 산정하되, 임금총액의 추정액이 전년도 확정임금총액의 70/100이상 130/100이하인 경우에는 전년도 임금총액으로 신고하셔야 합니다.

3. 개산증가보험료는 개산보험료 신고 이후 임금추정액이 당초 신고한 임금총액보다 100% 이상 증가 예상되는 경우 그 다음달 말일까지 신고·납부하여야 합니다.(단, 사업의 규모가 작은 사업주 등 대통령령이 정하는 사유에 해당하는 자의 경우는 그러하지 아니합니다.)

4. 개산(개산증가)보험료 분할납부는 성립일(또는 개산증가사유)이 7.1이전(건설공사는 당해년도 공사기간이 6개월 이상)인 경우 해당되며, 동 보험료를 최초 납기내에 전액 일시납부할 때에는 5% 공제 혜택을 받습니다.