산 재 보 험 성 립 번 호	산 업 재 해 보 상 보 험 요 양 신 청 서	처 리 기 간
	7 일
사업개시번호		신 청 구 분	1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피 재 근로자 (신청인)	성 명		주민등록번호
주 소	☞
직 종		채용년월일	년 월 일	부상또는발병일시	년 월 일 시
재해원인 및 발생상황(전원·재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일 시 (언 제) 장 소 (어디서) 행 위 자 (누 가) 행위내용 (무엇을) 경 위 (어떻게) 이 유 ( 왜 )
재 해 발 생 형 태 (해당번호에 ○표)	01.떨어짐(추락) 02.미끄러짐·넘어짐(전도) 03.부딪침(충돌) 04.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하·비래) 05. 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 06.감김·끼임(협착) 07.감전 08.화재·폭발·파열 09.고온·저온물체 접촉 10.유해화학물질 접촉 11.업무상질병(직업병) 12.교통사고 13.무리한동작 14.기타
목 격 자	성 명		주민등록번호		직 종
상병부위 및 상병명	뒷면 소견서 참조
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 : 소 재 지 : 사 업 주 : (서명 또는 날인) 전 화 번 호 :	위와 같이 신청합니다 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 전 화 번 호 :
근 로 복 지 공 단 지역본부(지사)장 귀하
요 양 결 정 사 항	입 원	년 월 일 ∼ 년 월 일	일 간
통 원	년 월 일 ∼ 년 월 일	일 간
재가요양	년 월 일 ∼ 년 월 일	일 간
불승인 또는 요양기간 변경이유		전 산 입 력 필
위와 같이 요양 결정합니다. 년 월 일
구비서류 : 없음 ※ 이용지는 무료로 배포하여 드립니다.	수 수 료
없 음