[별지 제7호서식] <개정 98.12. 8>

사 업 장			명 칭							피부양자자격취득·상실신고및의료보험증발급신청서
			기 호
피보험자			의료보험증번호					성 명								주민등록번호						자격취득일
			우편번호					주 소														전 화 번 호
구 분			피부양자 자격【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】
피부양자			성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				관계				우편번호		주 소(체류지)		자격득실일		상실사유		원격지 대상자		종전 조합명
원격지 신청사유							□ 다른 지역 부양 □ 취 학 □ 양 육 □ 기타
기재사항 변경사유							변 경 전
							변 경 후
재교부 신청사유							□ 잃어버림 □ 닳아 못쓰게 됨 □ 기재란 부족 □ 검인란 부족 □ 기타
의료보험법시행규칙 제8조·제10조 및 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자자격취득·상실신고 및 의료보험증 발급을 신청합니다.
						20 년 월 일
		사용자경유					(인)					신청인 : (서명 또는 인)
○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
구비서류	피부양자자격취득·상실신고													원격지의료보험증 발급신청						의료보험증기재사항변경 및 재교부 신청
	1. 의료보험증(피보험자와 피부양자자격 동시 취득시는 제외합니다) 2. 주민둥록표등본(관계 확인이 안되는 경우에는 가족관계등록부 1부를 말합니다) 3. 기타 피부양자인정기준에 특별히 요하는 서류													1. 의료보험증(분실의 경우는 제외합니다) 2. 원격지의료보험증 교부대상자의 주민등록표등본 또는 학생인 경우 재학증명서 등 관계서류 1부						1. 의료보험증(분실의 경우는 제외합니다) 2. 기재사항변경을 증명하는 서류 (재교부신청시에는 신고서만 작성합니다)
기재 요령	1. 신청용도별 해당란에 □ 표시하여 주시기 바랍니다. 2. 의료보험증기재사항변경·재교부신청시에는 피부양자란을 기재하지 않습니다. 3. 외국인의 경우 □주민등록번호□는 □외국인등록번호□를, □주소□는 □체류지□를, □주민등록표등본□은 □외국인등록표등본 또는 외국인등록증사본□을 말합니다.