〔별지 제19호서식〕                                                                                                         (앞 면)

피보험자표준보수월액변경신고서
사 업 장	명 칭			사 용 자		성 명
	소 재 지					전화번호
신 고 대 상 자 수		계	명	남	명			여	명
의료보험법시행규칙 제46조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. 20 . . . . 신고인(사용자) 신고인의 성명을 입력하세요(서명 또는 인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 기재요령 1. 변경보수월액은 기본급등 변경된 보수내용을 기재하십시오. 2. 보수월액 변경사유란에는 승진, 승급, 봉급인상 등을 기재하십시요.

31312-42911민                                                                                                           297mm×210mm

□94. 8.20 승인                                                                                                       신문용지 54g/□

(뒷 면)

사업장		명 칭 기 관					피보험자표준보수월액변경일람표
연번	증번호	성명	성별			현행 등급	변경보수월액				변경사유	변경일자			표 준 보수월액	변경 등급	적용일		확인
			남		여		합 계	기본급	제수당	기타		년	월	일			년	월