[별지 제3호서식] <개정 98.12 8>                                                                                              (앞쪽)

피보험자자격취득신고서
사업장		명칭									기호								소재지											전화번호
자격취득자수				계				남				여								피부양자수				계				남				여
연번	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				우 편 번 호		주소(체류지)				등급				보수월액				자격취득					피부양자수		종전 의료보험조합						확인
																					년		월		일			명 칭			자격구분
의료보험법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자자격취득을 신고합니다. 20 . . .
신고인(사용자) 신고인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인)
○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
구비서류	1. 주민등록표등본(외국인등록표등본 또는 외국인등록증 사본) 1부 2. 가족관계등록부 1부 (주민등록등본으로 확인할 수 없는 경우에 한합니다)															기재요령등		1. 자격취득일자는 사업장에 입사한 날로 기재하십시오. 2. 우편번호, 주소는 정확히 기재하십시오. 3. 종전 의료보험조합의 명칭과 자격(피보험자, 피부양자)을 정확히 구분하여 기재하십시오. 4. 피부양자가 있는 피보험자에 대하여 피보험자자격취득신고서 제출시 피부양자자격취득신고서를 함께 제출할 수 있도록 하여 주십시오.

(뒷쪽)

피보험자자격취득신고서
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	우 편 번 호	주소(체류지)	등급	보수월액	자격취득			피부양자수	종전 의료보험조합		확인
							년	월	일		명 칭	자격구분

31312-41321민                                                                                                     297mm×210mm

98.10.20. 개정승인                                                                                         (신문용지 54g/m2(재활용품)