재 심 사 청 구 서																				처리기간
																				50 일
청 구 인	①성 명				②주민등록번호												-
	③주 소		(전화: )
대리인 또는 선정 대표자	④성 명				⑤주민등록번호												-
	⑥주 소		(전화: )
피 청구인	⑦원처분청
원 처 분 내 용	⑧원처분일					⑨원처분을 안날
	⑩처분내용										원처분의 고지유무
⑪결정한 심사관명			⑫결정서를 받 은 날	20 . . .			⑬결정이 있 음을 안날									20 . . .
⑭심사관의 고지 유무 및 그 내용
⑮청구취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
고용보험법 제76조의 4 및 동법시행령 제117조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인청구인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류 청구서 부본																				수 수 료
																				없 음