고 용 보 험 피 보 험 자	□ 자 격 상 실 신 고 서 □ 이 직 확 인 서	처리기간
7 일
※ 뒷면의 기재요령을 일고 기재하시기 바랍니다.
①사업장관리번호			-							-		-				-					②사무조합번호
③하수급인관리번호(건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
사 업 장	④명 칭
⑤소재지	(전화: )
피보험자 (이직자)	⑥성 명		⑦주민등록번호							-
⑧주 소	(전화: )
⑨상 실 일	년 월 일	⑩상 실 시 직 종
⑪상실(이직)사유	(구체적사유)
구 분
⑫피 보 험 단 위 기 간 산 정 대 상 기 준	⑬임금지급 기초일수	⑭기준기간 연 장	사 유
기 간
(이직일) . . . ∼ . . .		□평 균 임 금 산 정 내 역
. . . ∼ . . .		□임금계산 기 간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .		□총일수	일	일	일	일	일
. . . ∼ . . .		□ 임 금 내 역	기본금
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .		기타수당
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .		상여금
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .		연차수당
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .		기 타
. . . ∼ . . .		□평균임금	총임금액: ÷	총일수:	=
. . . ∼ . . .		21.통상임금
. . . ∼ . . .		22.퇴직금등 수 령 액	□퇴 직 금
. . . ∼ . . .		□퇴직금이외 기타금품
⑮피보험 단위기간	개월	23.기 타
본 확인서의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 인정합니다. 20 년 월 일 이직자 (서명 또는 인)	고용보험시행령 제10조제1항□제2항 및 공용보험법시행규칙 제12조제1항 또는 동법시행령 제10 제3항 및 동법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(확인)합니다. 20 년 월 일 신고(확인)인 (인) 지방노동(청□사무소)장 귀하
24.지방노동관서에서 구직자를 알선해 드리니 인력채용 계획이 있으면 채용직종 및 인원을 기재하여주십시오	직원				수수료
인원				없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	상 실 여 부	1. 상실 2. 미상실	미상실 이유
상실(이직)사유
※이직유형판단	A. B. C. D. E
피보험단위기간	개월	평 균 임 금	원
기타처리내용
※ 접 수	번호		※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
일자	. . .	. . .

※실업급여 신청을 희망하지 않는 자는 진한 부분을 개재하지 않아도 되며, 실업급여 신청을 희망하지 않는 자가 다수인 경우에는 ⑥∼⑪, 24.만을 별지로 작성하여 첨부할 수 있습니다.