[별지 제68호서식]

□           주소 :                                              전화 :                             전송 :

담당부서 :                                    담당자 :

	20 년 월 일 조사
문 서 번 호 : 수 신 :	고용보험 년도 □개산	□증가개산 □추가개산	보험료조사징수통지서
	(인정결정서) 조사자 성명 0 0 0 (인)
①사업장관리번호																					② 사 업 장 명		③소 재 지
□사무조합번호															□사무조합명		□소 재 지
조사후	구 분	□임금총액추정액	□보 험 요 율	□개산보험료	산 정 기 간	⑪임금적용기준	조 사 내 역
실 업 급 여		/1,000		∼	1. 실 임 금 2. 기준임금
고용안정사업		/1,000		∼
능력개발사업	/1,000
계	――	――
조사전	구 분	임금총액추정액	보 험 요 율	개산보험료	산 정 기 간	임금적용기준
실 업 급 여		/1,000		∼	1. 실 임 금 2. 기준임금
고용안정사업		/1,000		∼
능력개발사업	/1,000
계	――	――
구 분	임금총액추정액	보 험 요 율	개산보험료	산 정 기 간	납부하여야할액	감액	충당·반환
초과부족	실 업 급 여		――		∼
고용안정사업		――		∼
능력개발사업	――
계	――	――
고용보험법시행령 제73조 및 동법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 년도 개산·개산증가·개산추가 보험료를 부과하오니 납부고지서에 따라 납부하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일
지방노동(청·사무소)장	직인
32325-16811일 98. 9.25. 개정 승인	297mm×210mm (전산용지 70g/m2)