						결재		담당			대리	과장		부장		대표이사
장 제 비 지 급 신 청 서
피보험자	성 명			주민등록번호								자택번호
	주 소									의료보험증번호
사 망 자	성 명				주민등록번호
	사망일자		20 . . .		사 망 장 소
	사망원인
장제비지급금액				지 급 일 자			20 . . .
지급금융기관 및 지점명				예금계좌번호								예금주
의료보험 시행규칙 제25조 2항의 규정에 의거 위와 같이 장제비를 신청합니다. □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 20 . . . □접수일자□ □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 회 사 명 : 회사명을 입력하세요 □접수번호□ 제 호 □ 신 청 인 : 신청인 성명을 입력하세요 (인) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 대표이사 : 대표이사명을 입력하세요 (인) 00제4지구의료보험조합 대표이사 귀하
구비서류 : 사망 진단서 또는 주민등록등본(가족관계등록부)1부
* 아래 사항은 장제비 지급 신청서에 해당되지 않습니다. 1. 업무상 재해로 사망 하였을 때. 2. 다른 법령에 의하여 장제비를 지급받았거나 지급받을 수 있을 때. 3. 사산일 때 4. 국가 또는 지방 공공단체로부터 장례를 치를 경우 5. 피보험자 및 히부양자와의 자격이 없다로 조합에서 인정된 때.

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