심 사 청 구 서																처리기간
																30 일
청 구 인	①성 명		②주민등록번호									-
	③주 소	(전화: )
대리인 또는 선정 대표자	④성 명		⑤주민등록번호									-
	⑥주 소	(전화: )
피 청 구 인	⑦원처분청
원 처 분 내 용	⑧원처분일	. . .		⑨원처분을 안날						. . .
	⑩처분내용
⑪원처분청의 고지 유무 및 그 내용
⑫청구취지 및 이유		(별지 기재와 같음)
고용보험법 제 75조의 3 및 동법시행령 제101조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 청 구 인 청구인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 고 용 보 험 심 사 관 귀 하
구비서류 : 청구서 부본															수 수 료
															없 음

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