민 원 서 류
처리기한:
고 용 보 험 수 급 자 격 인 정 서	처리기간
14일
신 청 인 (이 직 자)	①성 명		②주민등록번호							-
③주 소	(전화 : )
직 전 이 직 사 업 장	④명 칭
⑤소재지
⑥자 격 취 득 일	년 월 일	⑦이 직 일	년 월 일
⑧구체적 이직사유
⑨사업장별피보험기간	구분	명 칭	소 재 지	피 보 험 기 간	※확인
1			∼
2			∼
3			∼
4			∼
⑩국민연금 (특례)노령연금수급여부	1.수급 2.미수급
⑪장 애 인 여 부	1.해당 2.미해당
고용보험법시행령 제42조 및 동법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 0 0 동부지방노동(청□사무소)장 귀하
구비서류: 1. 수급기간연장통지서(해당자에 한함) 2. 장애인임을 증명하는 서류(해당자에 한함)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리
※접수	번호		※ 결재	담당		과장	전결	청 (소)장		결재연월일
일자		. . .

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