접수		지소담당					지역 피보험자 자격취득신고서 세 대 전 체 □ 세 대 일 부 □ 별도세대구성□																	결재		담 당			대 리			과 장				부 장			대표이사
																																				전 결
처리기한			14일 이내																세대원수
보험증번호										세대주	성 명					주 민 등 록 번 호														전 화 번 호
최초취득일				년 월 일							주 소
피보험자	세대주와의 관 계					성 맹		주민등록번호				자격취득일		취득사유			종전의보 조합기호	직 업			년간소득(만원)						재산과표(만원)						공제후 전세금				자동차			비고
																					사업		연금		신고		건물				토지						등급		대수
보 험 료			원						기본보험료 : 소득비례 : 재산비례 자동차 : 기타 :
특 기 사 항							의료보헙법 시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인(세대주) 세대주의 성명을 입력하세요 (인) 00시의료보험조합 대표이사 귀하																			구분		확 인 내 역							유무			공부대조필
																										지소 처리		자격증확인서발급
																												증 회 수
																												회수증발급 일자
																										전산 처리		입 력
																												증 발 급

form.re.kr / 신명조 / 글씨크기 10포인트

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