[별지 제    호 서식] ※ 이 신청서를 읍□면□동 사무소에 제출하십시오

생 활 보 호 신 청 (변경) 서 ※ 뒷면의 작성방법과 신청안내를 읽고 기재합니다.
① 신 청 인 (세대주)		성 명
		주 소
② 가족상황		세대주와 관 계	성 명		주민등록번호				동거 여부	교육 정도	건강 상태			직업		월소득
		본 인
③신청인과 함께 살지 않는 부양 의무자
		주 소	(전화: )
④ 재산상황		□주택( 백만원) □전세보증금( 백만원) □월세보증금( 원) □토지(전□답 임야등 백만원) □자동차( 원) □현금, 은행예금, 주식등 기타재산( 원)
		재산 총 합계액		백만원				가구 월간 총 소득액					만원
⑤ 자 동 차 운용실태		소유구분	□본인 □직계 존□비속 □타인 □기타
		용 도	□자가용 □보철용 □생업용 □기타									차종□연식
⑥ 신 청 (변경)사유
생활보호법 제18조 및 제23조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인______________(서명 또는 인)___________ 읍□면□동장 귀하
구비서류	1. 가족관계등록부(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략) 2. 소득□재산관계서류(전□월세 계약서 등) 3. 진단서 및 검진서(필요한 경우에 한하며, 장애인 수첩사본등으로 갈음할 수 있음)

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