실 직 가 족  사 실 확 인 서

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○ 의무자 인적사항

주 소 (병적지)
현 주 소
성 명	(한글)	주민등록 번 호				전화번호
	(한자)
입영일자			입영부대

○ 가족 인적사항

성 명	주민등록번호	관 계	직장명	퇴직년월일 및 사유

○ 생계상황 및 도움방벙

위 본인은  현역입영대상(공익근무요원 소집대상)자로서  가족의 실직으로 인하여

가족생계에 도움을 주고자  입영기일 연기를   요청하오니  연기하여 주시기 바라며,

만약,  위의 사실이 허위일 경우에는 병역법에 의하여 어떠한 처벌도 감수하겠습니다.

20      년      월     일

의   무  자 : 의무자의 성명을 입력하세요(인)

보호자(관계) :보호자의 성명을 입력하세요 (인)

0 0 지방병무청장귀하