( 별표 제1호 서식 )

산업재해 발생보고(통보)서

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(제45조 관련)

기 관 명							발생장소
발생일시		년 월 일 시 분경 요일 (일기 : )
유 발 자		소 속	직 급(직 종)				성 명			연 령		성 별	학 력		근 속 기 간		년 개월
															동업무경력		년 개월
피해내역	인명	소 속	직 급(직 종)				성 명			연 령		성 별	학 력		상해부위□종류				치료기간
	시설	시 설 명			단 위			수 량	피 해 상 황							피 해 액 (추 정)
원 인 및 결 과		관 리 적 원 인				물 적 요 인					인 적 요 인			기 인 물				발 생 형 태
발 생 경 위		(육하원칙에 의하여 정확히 작성하고 상황도면 첨부)
조 사 및 확 인 자		안 전 관 리 자		소속 : 직위 : 성명 : (인)
		안 전 담 당 자		소속 : 직위 : 성명 : (인)

※ 시행규칙 별지 제27호의 산업재해조사표를 참고하여 정확히 기재.

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