[별지 제1호서식]

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경 로 연 금 지 급 신 청 서 ※ 뒷면의 신청안내와 작성방법을 읽고 기재합니다.													처리기간
													20일
①신청인		성 명			주민등록번호
		주 소	(전화: )
②가족상황		본인과의 관 계	성 명	주 민 등 록 번 호		동거여부		교육정도		건강상태	직 업		월소득
		본 인
③신청인과 동거하지 않는 부양의무자		본인과의 관 계	성 명	주 민 등 록 번 호		주 소
④재산상황		□ 주택( 백만원) □ 전세보증금( 백만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전□답□임야등 백만원) □ 자동차 ( 만원) □ 현금, 은행예금, 주식등 기타재산 ( 만원)
		재산 총 합계액		백만원			가구 월간 총 소득액				천원
⑤자동차 운용실태		소유구분
		용 도	□ 자가용 □ 보철용 □ 생업용 □ 기타						차종□연식
노인복지법시행규칙 제2조의 규정에 따라 위와 같이 경로연금의 지급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 구청장 귀하
구비서류	1. 가족관계등록부 2. 소득□재산관계서류(전□월세 계약서 등) 3. 진단서 또는 검진서(필요한 경우에 한하며, 장애인수첩 사본등으로 대신할 수 있다.) 4. 위임장(본인□배우자 및 부양의무자가 아닌 자가 신청하는 경우에 한한다.)											수수료
												없 음