[별지 제1호 서식]

임 의 계 속 피 보 험 자 적 용 신 청 서
피보험자 성명			주민등록번호
의료보험증번호
주 소		(전화번호 : )
퇴직전 사업장 명 칭			퇴직전 사업장 소 재 지
퇴 직 사 유
퇴직전 사업장 재 직 기 간			계 속 적 용 신 청 기 간
*퇴직월 제외한 전 2월간 평균 보험료
*보험료 총액			납 부 방 법	일시납부( ), 분할납부( )
* 보험료 경감 대 상 여 부		대 상 ( ) 비 대 상 ( )
의료보험조합법 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 임의계속피보험자 적용을 신청 합니다. 20 . . . 신청인 신청인의 성명을 입력하세요(서명 또는 인) ○○의료보험조합 대표이사 귀하
참 고 사 항	- 임의계속피보험자 적용신청은 직장보험자 자격을 상실한 날(퇴직일의 다음 날)부터 14일이내에 소속 의료보험조합에 신청하여야 합니다. - 보험료는 계속적용 신청기간분의 보험료를 일시납부하거나 분할납부 할 경우에는 3개월분을 선납하여야 합니다. - 보험료 경감대상자 첨부서류 □구지등록신청수리증명서(지방노동관서장 발행) 1부 - *란은 조합이 기재함

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