[별지제1호서식] <개정 98.12. 8>

의료보험적용사업장통보서
사 업 장 수			사업의종류
본사소재지			전화번호
사용자성명			적용 해당일자
사무소 또는 사업소
명 칭	소 재 지	근로자수		피보험대상자수		사 업 내 용
평균임금
본 사업장은 의료보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험적용사업장에 해당되므로 이를 통보합니다. 20 . . .
사용자 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인)
○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하

31312-41111민                                                          210mm×297mm

98.10.20. 개정승인                                        (신문용지 54g/m2(재활용품))

form.re.kr / 신명조 / 글씨크기 10포인트

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