[별지 제11호서식] <개정 98.12. 8>

* 란은 보험자가 기재합니다.

요 양 비 지 급 신 청 서
피보험자	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소(체류지)						의료보험증번호
수진자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	피보험자 와의 관계			주소(체류지)
	상 병 명			진 료 기 간				. . .부터 일간
	진 료 과 목			진 료 구 분				1.입원 2. 외래
요양받은 기관명칭
요양비 발생사유
* 진료비총액			원		*심사결정액		본인부담금				원
							지 급 금				원
지급금융기관 및 지점명					예금계좌번호					예금주
의료보험법시행규칙 제35조의 규정에 의하여 위와 같이 요양비를 신청합니다. 20 . . .
신청인 신청인의 성명을 입력하세요(서명 또는 인)
주민등록번호(외국인등록번호) 수진자와의 관계 ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
구비서류		1. 진료비명세서와 영수증(약국의 경우에는 처방전 및 영수증을 말합니다) 각 1부 2. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명하는 서류 1부

31312-42111민                                                              210mm×297mm

form.re.kr / 신명조 / 글씨크기 10포인트

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98.10.20. 개정승인                                             (신문용지 54g/m2(재활용품))