분 만 비 지 급 신 청 서
피보험자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소(체류지)				의료보험증번호
분 만 자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	피보험자 와의 관계			주소(체류지)
	자격취득일자		. . .	자격상실일자
분만내역	분 만 일			지급기준		1. 첫 번째 자녀 2. 두 번째 자녀이후
	분만장소		. . .	분만구분		1. 자연·제왕절개분만 2. 쌍태아분만 3. 사산
* 분만비지급액			원	* 지급일자	. . .
				* 지급방법	1. 현금 2. 온라인
지급금융기관 및 지점명				예금계좌번호			예금주
의료보험법시행규칙 제36조의 규정에 의하여 위와 같이 분만비를 신청합니다. 20 . . .
신청인 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인)
주민등록번호(외국인등록번호) 분만자와의 관계 ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
구비서류		1. 분만사실을 증명하는 서류 1부 2. 사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 1부

[별지 제12호서식] <개정 98.12. 8>

* 란은 보험자가 기재합니다.

31312-42211민                                                            210mm×297mm

form.re.kr / 신명조 / 글씨크기 10포인트

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98.10.20. 개정승인                                             (신문용지 54g/m2(재활용품))