y【 별지 제13호서식 】

자격상실후 계속요양급여신청서
*일련번호				전보험자기호			전보험자명칭
피보험자성명				주민등록번호			의료보험증번호
주 소							희망진료권
자격취득일자				자격상실일자			자격취득기간				20 년 개월
자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급여기간		요양기관명		입원일수		퇴 원 후 투약일수	외래진료일수(1)	외래투약일수(2)				(1)과(2의 중복일수
				일		일	일	일				일
				일		일	일	일				일
자격상실 당시 요양을 담당한 요양기관		요양기관명					지정번호
		소재지					전화번호
		상병명					구 분			1. 입원 2. 외래
		요양급여개시일					요양급여 종료예정일
		진료의사명		(인)			면허번호			제 호
의료보험법시행규칙 제38조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 계속요양급여를 받고자 급여증명서를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
급 여 증 명 서
*상병명			*요양급여 유효기간		∼		*진료권 (기관)
20 년 월 일 의료보험조합 대표이사 (인)
주 : 1. 이 신청서는 2부 작성하여야 하며 1부는 보험자 보관용, 1부는 요양기관 제출용입니다. 2. *란은 보험자가 기재합니다. 3. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음하여 사용할 수 잇습니다.

31312-42311민                                                                 210mm×297mm

□94. 8.20. 승인                                                            신문용지 54g/m2