[별지 제14호서식] <개정 98.12 8>

* 란은 보험자가 기재합니다.

y자격상실후 분만급여신청서
* 일련번호		전보험자기호		전보험자명칭
피보험자 성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		의료보험증번호
주소(체류지)
자격취득일자		자격상실일자		자격취득기간	20 년 월
분만예정일
의료보험법시행규칙 제39조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. 20 년 월 일
신청인 (서명 또는 인) ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
급 여 증 명 서
위 피보험자의 자격상실후의 분만급여를 증명합니다. 다만, 유효기간 만료일에 정상분만하는 경우에는 급여유효기간이 2일 더 연장되며, 이상분만하는 경우에는 분만후 입원치료기간까지 연장됩니다.
급여종별	분 만		* 분만급여 유효기간	20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일 까지
20 년 월 일 ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사
주 : 1. 이 신청서는 2부 작성하여야 하며, 1부는 보험자 보관용, 1부는 요양기관 제출용입니다. 2. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈음하여 사용할 수 있습니다.

31312-42411민                                                                 210mm×297mm

98.10.20. 개정승인                                             (신문용지 54g/m2(재활용품))