[별지 제17호서식] <개정 98.12. 8>

* 란은 보험자가 기재합니다.

form.re.kr / 신명조 / 글씨크기 10포인트

form.re.kr

본인부담금 보상금 지급신청서
피보험자	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소(체류지)										의료보험증번호
수 진 자	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	피보험자 와의 관계						주소(체류지)
	자격취득일자			. . .			자격상실일자					. . .
상 병 명						진료기간			. . . ∼ . . . ( 일간 )
요양기관명						소 재 지
진료비총액						* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명					예금계좌번호								예금주
의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다. 20 . . .
신청인신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인)
수진자와의 관계 ○ ○ 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하
구비서류		요양기관의 본인부담금 영수증 1부

31312-42711민                                                             210mm×297mm

98.10.20. 개정승인                                              (신문용지 54g/m2(재활용품))