[별지 제18호서식] <개정 98.12. 8>

y* 란은 보험자가 기재합니다.

제3자행위로인한 급여신고서
조합기호		조합명칭							의료보험증번호
피보험자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
수 진 자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소(체류지)
진료구분	1. 입원 2. 외래			진료기간					20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일
상 병 명			* 상병분류기호						* 상병외인코드
가해자 성명			주민등록번호						사고일시
요양기관 (명칭과 소재지)
사고내용 (구체적으로 기술)
의료보험법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여를 받고 있음을 신고합니다. 20 년 월 일
신고자 (서명 또는 인) : 주소(체류지) : 수진자와의 관계 :
○○의료보험조합대표이사 귀하
주 : 이 신고서는 보험급여를 개시한 날부터 7일(공휴일 제외)이내에 보험자에게 통보하여야 합니다.

31312-42811민                                                             210mm×297mm

98.10.20. 개정승인                                              (신문용지 54g/m2(재활용품)