(별지 제28호서식) <개정 97. 12. 8, 99. 5. 25>	(앞면)
서식기호	G	i	1	5				결 재	파트장	팀 장	지 사 장
※접수번호
국 민 연 금	처리	조회필	입력필	확인필
수급권자 내역변경등신고서
수급권자	성 명		주민등록번호							１
주 소	우편번호□□□１□□□
전화번호
급여종류	□완전노령연금 □재직자노령연금 □조기노령연금 □감액노령연금 □특례노령연금 □분할연금 □장애연금 □유족연금 □반환일시금 □사망일시금
수급권자	변경사항	변 경 전	변 경 후	변 경 일 자
			년 월 일
			년 월 일
			년 월 일
			년 월 일
가급연금계산대상자	성 명	주 민 등 록 번 호	수급권자 와의관계	사유발생일	변 경 내 용
							１									년 월 일	□포함□제외
							１									년 월 일	□포함□제외
							１									년 월 일	□포함□제외
† 아래 □난□은 위 수급권자가 대리인을 통하여 급여를 지급받고자 하는 경우에만 기재하십시오.
위임사항	위임사유	□해외체류 □군복무 □수감□기타	위 임 인 (기관장확인)	(인) (직인)
위임(확인) 일 자
† 아래 □난□은 수급권자와 신고인이 다른 경우에만 기재하십시오.
신 고 인	성 명		주민등록번호							１
주 소	우편번호□□□１□□□
전화번호		수급권자와의 관계
	국민연금법시행규칙 제53조(수급권자내역변경등의 신고)에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 :20 년 월 일
접수인	신 고 인 : 0 0 0 (인) 국민연금관리공단 이사장 귀하
† 뒷면의 기재요령을 참조하신 후 기재하십시오.	210□×297□ 일반용지60ｋ/□

form.re.kr

(뒷면)
이 수급권자 내역변경등의 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 고 인				경 유 기 관	국민연금관리공단
			신고서 작성				지 사
							신고서접수·확인 및 결정
							금액변경통지서 발송
			통지서 수령
							본 부
							연 금 원 부 정 리
《 구 비 서 류 》
<공통>		ㅇ 수급권자 내역변경신고시 : 내역변경등의 사실을 입증할 수 있는 서류 1부. ㅇ 가급연금계산대상자의 내역변경시 1. 가족관계등록부(태아의 출생, 사망, 이혼 또는 입양, 파양한 경우에 그 사실이 등재된 것에 한한다) 1부. 2. 주민등록표등본(수급권자에 의한 생계유지의 상태가 끝난 경우 또는 장애등급 2급이상이 아닌 자녀가 18세에 달한 경우에 한한다.) 1부. 3. 장애진단서(공단이 정한 서식에 의하고, 장애등급 2급이상의 자녀 또는 부모가 3급이하의 장애상태에 해당하게 된 경우에 한한다) 1부.
<추 가>		<수급권자가 해외체류로 대리인을 통하여 급여를 지급받고자 하는 경우> ㅇ 임의위임장 ㅇ 배우자, 직계존비속 또는 형제자매임을 입증할 수 있는 호적(제적)등본 1부.
		† 수급권 변동등의 확인을 위하여 별도의 서류가 필요할 수도 있음.
《 기 재 요 령 》
※ 표시란은 기재하지 마십시오. ㅇ 수급권자의 기본사항은 모두 기재하십시오. - 성명, 주민등록번호, 주민등록표상의 주소를 기재하십시오. - 전화번호는 반드시 기재하십시오. ㅇ □변경사항□란은 변경내용의 제목을 기재하십시오(예: 성명, 주소). ㅇ □변경전□ 및 □변경후□란은 변경전후의 내용을 정확히 기재하십시오. ㅇ □변경일□란은 변경된 일자를 기재하십시오. ㅇ □지급받고자 하는 금융기관(은행, 농협, 수협, 축협, 우체국)□ 및 □계좌번호□는 입출금 가능여부를 확인한 후 기재하십시오.