〔별지 제25호서식〕

이 의 신 청 서												처리기간
												60일
문서번호					진료분야
의료급여 기관	명 칭				급여비용 심사결과 통보서	접수번호			첨부서류	1 .심사결과통보서 2. 진료기록부, X-선 사진, 검사결과지 등 이의신청취지 를 입증할 수 있는 서류
	기 호					묶음번호
이의신청건수총계						통보번호
이의신청비용총액						통 보 서 도달일자
순번	명세서 일련 번호	보장기관기호 (보장기관명)	수진자	진료구분 (입원·외래)	이의신청금액		이의신청 사유 및 내역 (상세히 기술)				첨부서류
					Ⅰ항	Ⅱ항
의료급여법 제30조제2항의 규정에 의하여 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 건강보험심사평가원장 귀하

※비고

첨부서류란은 수진자별로 상단의  첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재 하시기 바랍니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

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