〔별지 제23호서식〕

(앞쪽)

이 의 신 청 서 ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.						처리기간
						60일
①처분을 받은자	성명			주민등록번호
	주소
②처분의 내용	(처분기관 : ) (여백부족시 별지 사용)
③처분이 있은(도달한) 날			20 년 월 일
④이의신청의 취지와 이유	(여백부족시 별지 사용)
의료급여법 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 시장·군수·구청장의 처분에 대하여 이의신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 주민등록번호 : 주 소 : 처분을 받은 자와의 관계 : 시장·군수·구청장 귀하
※첨부 : 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 서류

form.re.kr

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

이의신청서 작성요령

1. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용에

관하여 시장·군수·구청장으로부터 처분을 받은 사람의 성명·

주민등록번호 및 주소를 기재합니다.

2. 수급권자의 자격 및 부당이득 징수금, 의료급여, 의료급여비용 등

이의신청의 대상이 되는 시·군·구의 구체적 처분내용을 기

재합니다.

※ (처분기관 :     ) → 해당 처분을 한 시·군·구를 기재합니다.

3. 시·군·구의 처분통지를 받은 년·월·일을 기재합니다.

4. 시·군·구에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게된

법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 기재합니다.