각         서

본인은 귀 조합의 의료보험 피보험자로서 본인의 부주의로 의료보험증을 ○○○○년 ○○월 ○○일 ○○장소에서 분실하였음을 확인하며 동분실된 의료보험증을 타인이 이용하여 조합의 재정상 손실을 끼쳤을 경우 금액의 고하를 불문하고 본인과 사용자가 책임지고 변제할 것을 확약하여 이에 각서를 제출합니다.

20  년   월   일

피보험자 - 번호 :

성           명 :                (인)

주           소 :

사용자 - 회사명 :

대  표   이  사 :                (인)

제 ○○지구건강보험조합 이사장 귀하