【별지 제21호서식】                                                (앞 쪽)

건 강 관 리 수 첩 발 급 신 청 서													처리기간
													7일
신 청 인 (근로자)	①성 명						②주민등록번호
	③주 소		(전화번호 : )
분진작업 경 력	④사업장명		⑤소재지			⑥대표자			⑦업 종	⑧근무직종			⑨근무시간
진 폐 관 리 구 분	⑪관리구분				⑫판정일자			⑬판정의사성명			⑭비 고
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제22조제1항의 규정에 의하여 건강관리수첩발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(근로자) 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 증명사진 2매													수 수 료
													없 음
32321-03811민												210mm×297mm
□96. 2. 15 개정												(신문용지54g/□)

form.re.kr

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                          (뒷 쪽)

신 청 인								경 유 기 관	처 리 기 관
								없 음	지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과]
	신 청 서 작 성											접 수										(민원실)
												확 인 검 토
												결 재
								교 부				수 첩 발 급