【별지 제15호서식】                                          (앞 쪽)

건 강 진 단 비 용 청 구 서									처리기간
									10일
건강진단 기 관	①의료기관명		(전화번호 : )
	④소 재 지
	②대 표 자				③주 민 등 록 번 호
청구내용	⑤금 액		원		⑥지급받고자 하는 은행	은행 (본점, 지점, 출장소)
	⑦구좌번호
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일
건강진단기관의 장						인
(청구인) 청구인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀 하
구비서류 : 건강진단실시명세서(별지 제16호 서식) 1부.									수 수 료
									없 음
32321-03511민			257mm×297mm
□96. 2. 15 개정			(인쇄용지(특급) 54g/□)

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