(서식 1)

건강검진 담당 통보서

요양기관명		요양기관기호
개설자(대표자)		주민등록번호
소 재 지	(전화: )
	□□□１□□□(FAX: )
우리 기관은 □건강검진실시기준□ 제5조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. 20 년 월 일 통보인 : 0 0 0 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서류 : 1. 검진인력□시설 및 장비현황 1부 2. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 1부 3. 방사선발생장치 및 방어시설 검사성적서, 방사선발생장치 설치 및 사용 신고필증 사본 각 1부

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