[별지 제5호의 2서식]                                                       앞쪽)

임의적용사업장							□ 적용(변경) □ 탈 퇴				신청서
사 업 장 명									사업장기호							적용일
주소	사업장등록증					☜ (우편번호 : ) (팩스: )
	우편물수령지					☜ (우편번호 : ) (팩스: )
□ 적 용 시 작 성	사용자 성명							적용대상자수
	사업자등록번호							법인등록번호
	단위사업장수 (지점□대리점□공장 등)
	주거래 금융기관					금융기관명						예 금 주 명 (법인·개인)
						계좌번호						보 험 료 자동이체						□ 신청 □ 미신청
	업 종										업 종 코 드
□ 변 경 사 항 발 생 시 작 성	사 용 자 □ 대 표 자 □	변 경 사 항				변 경 전					변 경 후								변 경 연월일
		성 명
		주민등록번호
		주 소
	사업장	사업장명칭 (전 화 번 호)
		사업자등록번호 (법인등록번호)
		주소	사업자등록증
			우편물수령지
		업 종
		근 로 자 수
□ 탈 퇴 시 작 성	사업장 최초 적용일 (업종변경일)									탈 퇴 일 자
	탈퇴 사유				년 월 일					비 고
	폐 업
	도산(부도)
	휴 업
	신 청
	기 타
국민건강보험법시행규칙 제4조의2의 규정에 의하여 위와 같이 임의적용사업장
	□ 적용(변경) □ 탈 퇴			) 신청을 합니다.
20 . . . 사용자(대표자) 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

form.re.kr

210□×297□(일반용지  60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

임의적용사업장				□적 용 □탈 퇴		동의서
가입자 성명	주민등록번호				주 소		서 명	비고
사업장에 근무하고 있는 근로자 명중 명의 20 년 월 일부로 국민건강보험의
적용사업장에서		□적 용 □탈 퇴	함을 동의합니다.
20 년 월 일 사용자(대표자) : 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하