[별지 제5호서식]                                                            (앞쪽)

사업장(기관)적용□변경통보서
사 업 장 명								사업장기호										적용일
주소		사업장등록증			☜ (우편번호 : ) (팩스: )
		우편물수령지			☜ (우편번호 : ) (팩스: )
□ 적 용 시 작 성	사용자 성명							적용대상자수
	사업자등록번호							법인등록번호
	단위사업장수 (지점□대리점□공장 등)
	주거래 금융기관				금융기관명							예 금 주 명 (법인·개인)
					계좌번호							보 험 료 자동이체					□ 신청 □ 미신청
	업 종									업 종 코 드
	봉급지급일 및 회계 (공무원 및 교직원 기관만 작성)				봉급일	(1)			(2)							(3)
					회 계	(1) (2) (3) (4) (5)
□ 변 경 사 항 발 생 시 작 성	사 용 자 □ 대 표 자 □		변 경 사 항		변 경 전						변 경 후								변 경 연월일
			성 명
			주민등록번호
			주 소
	사업장		사업장명칭 (전 화 번 호)
			사업자등록번호 (법인등록번호)
			주소	사업자등록증
				우편물수령지
			업 종
			근 로 자 수
국민건강보험법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 사업장(기관) 적용·변경 사항을 통보합니다.
20 . . . 사용자(대표자) 사용자의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

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210□×297□(일반용지  60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

(단위사업장 현황)
연번	단위사업장기호	단위사업장명		소 재 지	우편번호	전화번호
(영업소 현황)
연번	영업소기호	영업소명	소 재 지		우편번호	전화번호
(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장, 영업소현황□을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.