[별지 제8호서식]

종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서
기 관 명		요양기관기호
소 재 지		전 화 번 호
개 설 자		주민등록번호
국민건강보험법 제40조제2항 및 동법시행규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받고자 신청합니다. 20 . . . 신청인 신청인의 성명을 입력하세요 (서명 또는 인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하
구비서류 : 1. 시설·장비·인력 및 진료과목 현황 1부 2. 최근 6월간의 입원환자 진료실적 1부

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