건강보험료 정산분 분할납부 신청서

						결재		담당			대리		차장		부장
사업장	기 호					명 칭
	주 소								전화번호
전년도 사업장 월평균 보험료					원
《분할납부 신청내역》
추가 납부할 금액			원	분납횟수			회			최종월분납액				회
분납기간			200 년 월부터 200 년 월까지
국민건강보험법 시행령 제39조제4항의 규정에 의거 위와 같이 분할납부를 신청합니다 20 년 월 일 신청인(사용자) 신청인의 성명을 입력하세요 (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
주) 1. 추가 징수할 보험료의 금액이 사업장별로 다시 산정한 월 보험료금액의 100분의 30을 초과하는 경우에만 신청이 가능합니다. 2. 분할납부신청은 「직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서」를 통보받은 날로부터 14일이내에 신청하여야 합니다. 3. 매회 납부할 분납금액은 분할납부 기간 중 10원 단위로 균등분(균등분 한 후 10원 미만의 금액은 최종회에 합산)하여 정기분 보험료에 추가하여 고지합니다. ※ 이 신청서에 대한 승인결과는 별도 통보하지 않으며, 정기분 보험료 고지서로 통보를 갈음합니다.

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