	건강보험료 자동이체					□신규 □해지□변경			신청서
사 업 장		사업장명					기호	사 업 장
								단위사업장
		사업자등록번호 (주민등록번호)
							회계					고지차수
		대표자명					전화번호
자동이체 신청내역		수납기관		국민건강보험공단			요금종류						건강보험료
		은행명					계좌번호
		예금주명					등록번호 (주민등록번호 또는 사업자등록번호)
유선신청인		성 명			사용자와 관 계						확인자
위와 같이 자동납부 거래를신청합니다.
20 . . . 사용자(대표자) 0 0 0 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
안내사항	■ 자동납부는 신청일이 1일에서 10일까지 신청분은 당월보험료부터, 11일에서 말일까지 신청분은 익월보험료부터 이체됩니다. ■ 자기앞수표와 가계수표는 이체일 전일까지 입금분에 한하여 출금합니다. ■ 예금주명 및 등록번호는 통장에 등록된 예금주명 및 등록번호를 기재합니다. ■ 유선신청란은 공단에서 기재합니다. (사업장 미기재) † 매월 10일까지 잔액부족으로 이체되지 않은 건강보험료는 25일에 재청구시 가산금이 포함되어 청구되오니 통장잔고를 확인하시기 바랍니다.

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