(서식 6)

출장구강검사 통보서

기관명(기호)						대 표 자
소 재 지		(전화: )
		□□□１□□□(FAX: )
우리 기관의 출장구강검사일을 아래와 같이 통보합니다.
	사업장· 기관(학교) 또는 지역명		장 소	출장검진일	출장구강 검사일		주) 출장구강검사 인력
							치과의사명		소속기관명 및 기호
※ □소속기관명 및 기호□는 현 근무치과요양기관명 및 동기관의 요양기관 기호기재.
20 년 월 일 통보인 : 0 0 0 병(의)원장 (직인) 국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 귀하

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