(서식 5)

출  장  검  진  계  획

기관명(기호)						대 표 자
소 재 지		□□□１□□□				(전화: )
		(FAX: )
우리 기관의 출장 건강검진 계획을 아래와 같이 통보합니다.
									(단위 : 명)
	사 업 장		장 소	검진일시	대상자수		주)출장검진인력
							성 명		검진담당부문
주) * 실제 출장 검진인력을 기재 * 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 □검진담당부문□란에 □구강검사□로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를 기재 [예시: 홍길동 - 구강검사(○○치과,11500234) ] ○○○○년 ○○월 ○○일 통 보 인 : ○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 귀 하