(서식  4)

건 강 검 진  계 획 서

문서번호

수신    국민건강보험공단 □□□ 지사장(출장소장)

참조    건강검진사업담당

제목    200  년도 직장가입자 건강검진 실시계획서 제출

다음과 같이 우리 사업장의 200  년  직장가입자 건강검진 실시계획서를 제출합니다.

１    다              음    １

1. 사업장 개요

산재성립번호	□□□１□□１□□□□□	건강보험사업장 관 리 번 호
명 칭		대 표 자
소 재 지		근 로 자 수
업 종	□□□□□	전 화 번 호

2. 200  년도 건강검진 대상자                                    (단위 : 명)

계	생산직 근로자수			사 무 직 근로자수
	소 계	생 산 직	특 수 직

3. 건강검진 실시시기 : 200  년   월   일  ∼ 200  년   월   일

4. 건강검진 실시방법(해당사업에 □○□표)

o 검진기관이 사업장에 출장하여 검진 (      )

o 검진기관에 가입자가 내원하여 검진(      )

5. 200  년도 건강검진 실시대상자 명단 :  별첨

20      년      월      일

신고인 (사업주) :신고인의 성명을 입력하세요  (인)

첨부 : 200  년도 직장가입자 건강검진 실시대상자 명단 1부.

※ 기 재 요 령

o 산재성립번호

□□□    １    □□   １   □□□□□

(지방사무소코드)     (지역번호)   (사업장고유번호)

１ 산재성립번호가 없는 경우는 사업자 등록번호 기재

o 업종 : 업종코드번호는 한국산업표준분류표(통계청고시 제91-1호, □91.9.9) 에 의한 업종을 기재하고 코드번호는 소분류(3자리숫자)이상의 숫자를 기재한다.

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