인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 일부 해지 신청서

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※ 접수번호 :   200  -    호

※ 해지 신청인

성 명		주민등록번호	-
주 소	우편번호 : ―
전화번호	·자택 : ·직장 : ·HP : .
I D
PassWord
해지 사유

※ 해지할 자녀

관계	성 명	주민등록번호	관계	성 명	주민등록번호
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위와 같이 귀 공단의 서비스 이용자의 일부를 해지 신청합니다.

200  년    월    일

신 청 인 : 신청인의 성명을 입력하세요   □

국민건강보험공단 귀중