[별지 제11호서식]                                                    (앞쪽)

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요양기관변경사항통보서
기관명					기관기호
개설자					주민등록번호				-
(우편번호) 소재지		( - )							전화번호
변경사항 (1)
구분				변경전				변경후
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □ 의료인력, 의료기사 등 * 총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(2)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □ 요양급여비용 지급계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등)
휴·폐업, 재개업일				□휴업 □폐업 □재개업일 또는 기간 : *폐업의 경우 폐업후 연락처 :
주) 구분란의 변경사항 해당 □안에 체크(v)하여 주시기 바랍니다.
물리치료인력 변경사항 (2)
성명	주민등록번호		면허종별			면허번호	입사일자			퇴사일자		비고
주) 1. 동일인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에 비고란에 □동시통보□로 표기합니다. 2. 퇴사자의 경우 성명, 퇴사일자란에만 기재합니다.
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 20 . . . 개설자(대표자) 0 0 0 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
※ 뒤쪽의 변경사항별 제출서류를 참고하여 작성하십시오.

210□×297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))                                                                                 (뒤쪽)

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변경사항별 제출서류
변경사항		제출서류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
(2) 소 재 지	개설신고(허가) 관할구역내 이전	ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부
	개설신고(허가) 관할구역외 이전	ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 ㅇ폐업사실 확인서 1부 ㅇ사업자등록증 사본 1부(보건기관은 제외합니다)
	개설신고(허가) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	ㅇ요양기관현황통보서 1부 ㅇ개설신고필(허가)증 또는 등록증 사본 1부 ㅇ폐업사실 확인서 1부 ㅇ사업자등록증 사본 1부 (보건기관은 제외합니다)
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의료인력 및 의료기사 등		ㅇ면허증 및 자격증 사본 1부
(5) 주요 의료장비		ㅇ세금계산서(거래명세서를 포함합니다), 장비임 대차계약서, 수입면장 등 구입증빙서류 사본 1부
(6) 병실수 및 병상수		ㅇ개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부 * 일반병실과 일반병상 별도 구분 표기
(7) 휴·폐업 또는 재개업일		ㅇ휴·폐업 또는 재개업 사실확인서 1부
(8) 요양급여비용 지급계좌번호		ㅇ개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 * 요양기관 변경사항통보서에 인감 날인
(9) 사업자등록번호		ㅇ사업자등록증 사본 1부