[별지 제102호서식]

증 거 조 사 서
□	사건번호 및 사 건 명	청구사건
□ 청 구 인				□ 피 청 구 인
□ 일 시				□ 장 소
□ 참 여 한 심 사 관 및 위 원
□ 출 석 한 당 사 자 등
□ 조 사 대 상 및 조 사 방 법
□ 조 사 결 과		(별지 기재와 같음)
고용보험법 제75조의7제1항, 동법시행령 제102조제2항에 의하여 위와 같이 증거조사하다.
20 년 월 일
조사자 : 소속
직급 성명 (인)
32325-20211일 95. 6. 9. 승인			210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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