[별지 제100호서식]

증 거 조 사 신 청 서					처리기간
					50 일
□	사 건 번 호· 사 건 명 및 청 구 인	청구사건
□ 신청의취지및이유
□ 증 거 조 사 신 청 사 항
고용보험법 제75조의7제1항 및 동법시행령 제105조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일
신청인 신청인의 성명을 입력하세요 서명 또는 인
고 용 보 험 심 사 관 고 용 보 험 심 사 위 원 회 위 원 장				귀하
					수 수 료
					없 음
32325-20011민 95. 6. 9. 승인			210mm×297mm (인쇄용지 60g/□)

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