[별지 제84호서식]

수  신＞        지방노동(청 □ 사무소)장

제  목＞체납사업장보고서                          발신＞          (인)

① 사무조합번호							② 보험사무조합명
③ 사 업 장 관리번호	④ 사업장명 (대표자)			⑤ 징수금의 내 역			⑥ 납부하여야 할 징수금	⑦ 납 부 액		⑧ 체 납 액
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32325-18411보 95. 6. 9. 승인							210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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