[별지 제78호서식]

※사무조합인가번호	고용보험 징수비용교부금지급신청서	처리기간
				10 일
신 청 인 (대 표 자)	①이 름		② 주민등록번호
③주 소	(전화＞ )
보 험 사무조합	⑤명 칭	(전화＞ )
⑥ 소 재 지
교 부 금 신 청 내 역
사 업 규모별	⑦ 수납율	⑧사 업 체 수	⑨징수할 금 액	⑩국 고 납부액	⑪교 부 비 율	⑫ 기초설비 (3천원× ⑧란)	⑬ 청구금액 (⑩×⑪×⑫)
계
16 인 미 만	소계
95% 이상				5%
90% 이상				1%
90% 미만				-
16인	소계
미만	95% 이상				3%
30인	90% 이상				1%
미만	90% 미만				-
30인 이상	소계
90% 이상				1%
90% 미만				-
고용보험시행령 제80조 및 동법시행규칙 제80조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신고인(대표자) 신고인의 성명을 입력하세요 (인) 지방노동(청 □ 사무소)장 귀하
구비서류＞사업규모별 징수금 국고납부액명세서(별지 제79호서식)1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	지급여부	지급□부지급	지급액	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-17611민 95. 6. 9. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/□)

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