[별지 제80호서식]

사무조합인가번호					고용보험 징수비용교부금지급통지서
신청인(대표)				이 름				주민등록번호
보 험 사무조합				명 칭
				소 재 지
교부금 청구액						원			지급결정액				원
불인정□차액 발생 사유＞
고용보험법시행규칙 제80조제2항의 규정에 의하여 위와같이 징수비용 교부금을 지급하기로 결정하였음을 알립니다. 20 년 월 일 지방노동(청 □ 사무소)장 귀하
32325-18011민 95. 6. 9. 승인							210mm×297mm (일반용지 60g/□)

form.re.kr