[별지 제95호서식]

청구인지위승계신고서
□	사건번호 및 사 건 명	청구사건
□ 청 구 인				□ 피 청 구 인
□ 승 계 인
□ 신 계 원 인
□ 입 증 방 법		1. 가족관계등록부(법인등기부등본) 통
고용보험법 제75조제5항 및 동법시행령 제100조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일
승계신청인 주소 승계신청인의 주소지를 입력하세요
성명 0 0 0 (서명 또는 인)
귀하
구비서류 : 입증자료 1부						수 수 료
						없 음
32325-19511민 95. 6. 9. 승인			210mm×297mm (인쇄용지 60g/□)

form.re.kr