[별지 제63호의3서식]

고용보험 년 월분 하수급인 피보험자 원천공제부 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
사 업 장 관 리 번 호					-								-				-					-						하 수 급 인 관 리 번 호
사 업 장 명																												대 표 자
공 사 명																												공 사 소 재 지
공 사 기 간																												임 금 지 급 대 상 기 간				. . ∼ . .
전 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명				당 월 중 피 보 험 자 격 취 득 자 수										명					당 월 중 피 보 험 자 격 상 실 자 수								명		당 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명		당 월 임 금 지 급 피 보 험 자 수		명
일련번호	피보험자명					주민등록번호								채 용 일 자										당월임금지급액(A)						실업급여보험료율(B)				원천공제액(A□B)		비 고
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32325-21411비                                                                                                           297mm□210mm

95.12.19  제정                                                                                                     (일반용지 60g/□)

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