[별지 제63호의5서식]

고용보험 년 월분 하수급인피보험자원천공제액수령대장 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
사 업 장 관 리 번 호					-								-			-				-					공 사 명
공 사 소 재 지																									공 사 기 간
일 련 번 호	하 수 급 인						공사기간							전월말현재 피보험자수						당월말현재 피보험자수					당월분피보험자 임 금 총 액	실업급여 보험료액		원천공제 수 령 액	수령일자	확인
	관리번호	사업장명
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form.re.kr

32325-21611일                                                                                                            297mm□210mm

95.12.19  제정                                                                                                      (일반용지 60g/□)